Influenza es una infección respiratoria aguda con una
marcada circulación estacional en la mayor parte de
países, siendo más frecuente durante los meses
fríos. Ocasiona brotes anuales cuya intensidad va a
depender del tipo de virus circulante,
la intensidad de exposición
y eficacia de la
vacuna empleada esa temporada. Afecta con mayor frecuencia a
niños
menores de 5 años, quienes representan el reservorio
natural y los principales diseminadores de esta infección
en la comunidad. El
virus influenza es altamente transmisible. Las partículas
virales son transmitidas de persona a
persona, por inhalación de gotitas que se expelen a
través de la tos o estornudos o al hablar y por contacto
directo o indirecto con secreciones. El virus permanece
infectante por 5 minutos en las manos. Existe transmisión
por aerosoles, vía que puede explicar la
diseminación explosiva de algunos brotes y que ha sido
demostrado en ratones inoculados con influenza y en hurones. Esta
vía de transmisión, es de menor magnitud comparada
con la transmisión por gotitas y por contacto directo o
indirecto. (1).
La baja humedad permite la estabilidad del virus de la
influenza en el aire, y mantiene
sus cualidades de infección. El realizar investigaciones
epidemiológicas con datos obtenidos
in situ de la influencia del clima en el
desarrollo de
enfermedades
infecciosas necesita un volumen de
información que permita discernir entre
cuáles se deben a cambios climáticos y
cuáles a factores no climáticos. (2).
El virus influenza A codifica 10 proteínas,
dos de las cuales son glicoproteínas que se proyectan a
través de la membrana fosfolipídica de la
partícula viral: la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa
(N). La proteína M1 es la que le da la estructura a
la partícula y la M2 es un canal de protones que sirve
para acidificar el virus con el fin de que pueda desnudarse de su
cápside y liberar los segmentos de
ribonucleoproteína (RNP) para que vayan al núcleo
celular y sean replicados. Posee, además, tres
proteínas ligadas a la RNP que tienen su función en
la transcripción y la replicación del ácido
nucleico viral. También contiene dos proteínas no
estructurales responsables del proceso de
replicación inicial. La hemaglutinina (H) es la que
reconoce los residuos de ácido siálico en la
membrana celular y son los receptores para que el virus pueda
hacer el primer contacto con la célula
e iniciar la infección; además, es responsable de
la penetración del virus, de su patogenicidad y de su
virulencia. La H es una glicoproteína muy
inmunogénica, y anticuerpos específicos contra ella
neutralizan el virus completamente, ya que interfieren con el
reconocimiento de los receptores en el nivel celular que son
residuos de ácido siálico. La neuraminidasa (N) es
una enzima que elimina residuos de ácido siálico de
la membrana celular y tiene la función de liberar el virus
de las células, y
los anticuerpos también son importantes en el control de la
infección. Estas dos glicoproteínas son las que
más sufren de variación antigénica, ya que
los anticuerpos producidos contra las variantes anteriores no son
tan específicos ni ávidos para las nuevas, por lo
tanto, son menos protectores. Existen 16 tipos de hemaglutininas
y 9 tipos de neuraminidasas; sus mezclas pueden
ofrecer un total de 144 posibilidades más todas sus
variantes, debido a la variación antigénica. Los
virus humanos poseen las combinaciones de H1, H2, H3 y N1 y N2,
las cuales se comparten con los cerdos. Los virus que circulan en
las aves de corral
son: H5, H6, H7, H9 y N1, N2, N3, N7, las ballenas y gaviotas
tienen H13, N2, N6 y todos los tipos, subtipos y variantes se
encuentran en las aves migratorias y silvestres. Existen dos
clases de variación antigénica, la menor
(drift) y la mayor (shift). La menor se produce
por cambios concretos en el nivel del ácido nucleico, los
cuales se traducen en cambios de aminoácidos en los sitios
antigénicos de la molécula. Se ha sugerido que
estos cambios ocurren por la presión
inmunológica, de manera que el virus escapa a los
anticuerpos específicos y puede seguir replicándose
y seleccionando sus mejores características para
perpetuarse. Este cambio menor
se puede representar de la siguiente manera: H, H", H"", H""",
donde cada coma es una mutación, pero se mantiene una
relación antigénica entre ellas, por lo tanto, hay
reconocimiento por parte de los anticuerpos, sin embargo, cuanto
más alejados estén antigénicamente,
habrá menos protección; por este motivo se deben
producir vacunas todos
los años. La variación mayor ocurre cuando hay un
intercambio de segmentos de genomas de virus diferentes durante
una infección mixta; en este caso puede aparecer un nuevo
virus desconocido para el sistema inmune y
de alta virulencia, lo que llevaría a la posibilidad de
una pandemia. (3).
El virus de influenza A tiene especificidad por especie. Esta
especificidad está determinada por la unión de la
hemaglutinina (dependiente de su configuración) al
receptor de ácido siálico en el tracto respiratorio
de las diferentes especies. Así el virus de influenza A
humano es capaz de infectar efectivamente al hombre por
tener la configuración a 2.6 galactosa de la hemaglutinina
capaz de unirse al receptor humano en cambio el de influenza
aviar es capaz de infectar a las aves por tener la
configuración a 2.3 galactosa específica para
receptores aviares'. Un virus de influenza aviar no es
fácilmente trasmisible entre los hombres y viceversa. Los
cerdos, un reservorio importante, son la excepción pues
tienen receptores tanto para virus de influenza aviar como de
influenza humana además de influenza porcina. Esto los
transforma en sujetos importantes en la generación de
nuevos subtipos al tener la potencialidad de co-existir en ellos
virus de distintas especies. (4).
La introducción y cobertura de los
múltiples virus involucrados H5N1 HPAIV cuyos genes de
hemaglutinina se relacionaron genéticamente al A, 96 virus
del linaje del Sudeste Asia. Desde su
evolución, estos virus han estado
cambiando continuamente, antigénicamente y
genéticamente aunque el rango de su organización se ha extendido para incluir a
los humanos. Como resultado, el H5N1 HPAIV propone una
significante amenaza directa a la salud humana. (5).
La caracterización genética
de la alta patogenicidad del virus de influenza aviar (H5N1)
aislado en julio de 2008 en Nigeria indica que un genotipo
distinto, nunca antes detectado en África,
alcanzó el continente. El análisis filogenético mostró
que los virus se relacionan genéticamente y estrechamente
al europeo y el H5N1 aislado y descubierto en 2007. (6).
Se diagnosticó una infección vírica
cuando se detectó un virus respiratorio en muestras de
secreciones nasofaríngeas mediante inmunofluorescencia y/o
cultivo y/o PCR o detección de una elevación de
cuatro veces o más en los títulos recíprocos
de anticuerpos de un virus respiratorio cuando se analizaron
muestras de sueros pareados. (7).
En la ausencia de la confirmación por el laboratorio,
los casos de influenza, pueden ser identificados potencialmente
con una descripción clínica de la
enfermedad. Aunque múltiples virus respiratorios,
incluyendo el virus sincicial respiratorio, virus parainfluenza,
adenovirus y rinovirus, pueden causar signos y
síntomas similares. Usando una definición de
fiebre
>38.2°C con la tos se ha encontrado que tienen un alto
valor
predictivo positivos en un 83% confirmados por el laboratorio
para influenza. (8).
Inesperadamente los virus de influenza A (H1N1) con la sola
sustitución del aminoácido H275Y con inhibidores de
neuraminidasa, que causó una reducción selectiva en
la susceptibilidad al oseltamivir. Aunque oseltamivir sigue
siendo un valioso agente antiviral contra la influenza, la
emergencia de resistencia
natural cambia la atención de oseltamivir a otros agentes
antivirales y a mejorar la vacunación en la lucha contra
la influenza estacional y pandémica. (9).
Los resultados basados en casos y la sensibilidad y el
modelo de
análisis de decisión encontró que el
tratamiento con oseltamivir era rentable comparado con el cuidado
usual en Estados Unidos,
el pago y las perspectivas sociales en todas las poblaciones de
pacientes se estudiaron cuando se consideraron sólo
costos directos.
(10).
CONCLUSIONES
La infección por virus influenza sigue siendo causa
importante de morbimortalidad en nuestro país. Los
Laboratorios Nacionales de Influenza reconocidos por la OMS,
funcionan como Centros Nacionales de Referencia para la
vigilancia de estos virus a nivel mundial; constituyen
líderes en esta actividad de vigilancia que contempla las
actividades tendientes a mejorar las capacidades del diagnóstico para los virus influenza
estacionales y evitar que los posibles casos humanos de Influenza
Aviar pasen inadvertidos, permitiendo a su vez orientar las
intervenciones de control oportunamente. El uso de los métodos de
diagnóstico convencionales, tales como el aislamiento
viral o los ensayos de
detección de antígeno, pueden tomar algo de tiempo antes
de que el resultado final esté disponible. Las técnicas
moleculares, sin embargo, presentan ventajas en lo que se refiere
a la velocidad y la
sensibilidad del diagnóstico de laboratorio de las IRAs
virales. Los ensayos de RT seguido de la PCR (RT-PCR) constituyen
una herramienta diagnóstica rápida, sensible y
específica, y la integración de la misma a la vigilancia
virológica de la circulación de los virus influenza
fortalece la capacidad diagnóstica de los Laboratorios
Nacionales de Referencia. Actualmente no hay ninguna vacuna
licenciada para uso humano contra la cepa H5 N1 pero mientras se
continúa investigando en esta área es necesario
adoptar medidas para prevenir esta enfermedad como mantener
informada a la población, adoptar las medidas generales
para evitar las infecciones
respiratorias, promover la inmunización contra la
influenza. Evitar viajar a zonas endémicas y contacto con
animales de
granja y mercados de
animales en dichas zonas. Las medidas sanitarias simples son muy
eficaces para reducir la transmisión de virus
respiratorios, sobre todo cuando forman parte de un programa
estructurado que incluye la instrucción y la
formación, y cuando se aplican en forma conjunta. Se
requieren más ensayos pragmáticos a gran escala para
evaluar las mejores combinaciones. Por el momento, recomendamos
poner en marcha las siguientes intervenciones combinadas para
reducir la transmisión de los virus respiratorios: lavado
frecuente de manos (con o sin antiséptico), medidas de
barrera (guantes, batas y mascarilla) y aislamiento de personas
en quienes se sospeche una infección respiratoria. En el
presente trabajo se ha
revisado desde la definición, la prevención, hasta
el costo-beneficio
del tratamiento, aunque en especial llama la atención el
riesgo latente
de resistencia a los antivirales empleados actualmente para el
tratamiento de esta enfermedad.
BIBLIOGRAFÍA
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Cost-effectiveness of treating influenzalike illness with
oseltamivir in the United States. Am J Health. 2009; 66:
469-480.
Autor:
Dr. Edgar Bravo Sosa
Médico residente segundo año
medicina
familiar
Mayo 2009
Instituto Mexicano Del Seguro Social
Delegación Veracruz Sur
Hospital General Regional De Orizaba
Dr. Ignacio García Tellez
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